Formulário de manifestação
Negativa de atendimento na rede Unimed
Protocolo
gerado ao enviar

Quanto mais completas forem as informações fornecidas, maior será a possibilidade de apuração da ocorrência. Campos com * são obrigatórios.

1 · Dados do associado
2 · Sobre o atendimento
3 · O que aconteceu? motivo informado para a não realização do atendimento *

Havia disponibilidade de atendimento particular? *

Foi oferecida alguma alternativa de atendimento? *

4 · Relate o ocorrido
5 · Documentos e comprovações

Possui documentos ou registros que possam auxiliar na apuração?

doc, docx, xls, xlsx, pdf, msg, rtf, jpg, jpeg, mp3, mpeg, png · até 10 MB no total

    Atenção: o envio de documentos e informações que permitam identificar o profissional, estabelecimento, data e circunstâncias da ocorrência é fundamental para que a OAB Saúde - CAAMG possa encaminhar o caso à Unimed para apuração.

    6 · Autorização para tratamento da manifestação

    A OAB Saúde - CAAMG poderá entrar em contato com você para solicitar informações complementares sobre a ocorrência? *

    Autorizo a OAB Saúde - CAAMG a encaminhar as informações e documentos apresentados à Unimed e, quando necessário, aos órgãos competentes, para fins de apuração da ocorrência. *

    Desejo manter sigilo das minhas informações pessoais (apuração apenas da conduta): *

    7 · Declaração